Stent kalbi besleyen koroner damarlardaki darlıkları veya tıkanıklıkları kalıcı olarak açmak için, bir balon yardımıyla yerleştirilen esneyebilen çok ince tüp şeklinde metal ağlardır.
Stentler genellikle tıbbi kullanımlar için özel geliştirilmiş metal alaşımlardan oluşmaktadır. Bu metal alaşımların özellikleri değişebilmektedir. Yeni nesil stentler daha ince ve yuvarlatılmış narin metallerden yapılmaktadır. Çoğunlukla belli yüzeyleri polimerler ile kaplanmakta ve polimerlerin üzerinde de tekrar daralmayı önleyen ilaçlar içermektedirler. Bunlar ilaçlı stent olarak adlandırılırlar.
Neden Stent?
Kalbi besleyen koroner damarlar daraldığı zaman vücuda kan pompalayan kalp çalışmakta zorlanabilir. Kalp kasının güçlü çalışması için oksijene ihtiyacı vardır ve oksijen kalp kasına bu damarlar ile gelen kan ile ulaşmaktadır. Kalbin gücü azaldığında tüm vücudun kanlanması azalacak ve çabuk yorulmaya başlayacaksınız. Kalp yeterli oksijenlenmediğinde genellikle efor esnasında nefes nefese kalma veya göğüste sıkışma hissi oluşur.
Bu darlıklar kritik düzeydeyse açılması gerekmektedir. İlaç tedavisi tek başına bu darlıkları açamadığı için mekanik bir tedaviye ihtiyaç duyulur. Koroner damarları açmanın iki yolu vardır:
Koroner stent
By-pass ameliyatı
Stent ile günümüzde çoğu zor damar ameliyata ihtiyaç duyulmadan açılabilmektedir. “Stent mi by-pass mı daha uygun olur?”, bu sorunun cevabı hastanın klinik durumuna ve bazı risk puanlamalarının sonucuna göre verilir.
Stent İşlemi Nasıl Yapılır?
Stent işlemi koroner damarın içine ilerletilen saç teli inceliğinde bir telin üzerinden özel bir ilerletici sistem ile gerçekleştirilir. Bir balon üzerine sıkıştırılarak yerleştirilmiş stent darlığın olduğu koroner damara ilerletilir ve tam darlığın olduğu noktaya, monitörlerde milimetrik olarak tespit edilerek implante edilir.
Günümüzde stent işlemi genellikle anjiyo ile birlikte aynı seansta yapılabilmektedir. Doktorunuz sizi bilgilendirip devam etmenin uygun olduğunu söyleyebilir.
Size aşama aşama stent işlemini anlatalım:
El bileğinizdeki veya kasığınızdaki yumuşak ve ince kılıftan yine esnek bir kateter kalbinize ilerletilir
Bu kateterin içinden saç teli inceliğinde bir kılavuz tel sorunlu damara yönlendirilir
Bu tel bir ray vazifesi görerek üzerinde stentin olduğu ilerletici sisteme yol gösterir
Stent monitörlerde milimetrik olarak darlığın olduğu noktaya pozisyonlanır
Doğru yerde olduğuna kara verildiğinde bir balon yardımıyla stent şişirilerek damara genişletilerek yerleştirilir
Burada doğru basınç ile stentin tamamen damar duvarına temas etmesi sağlanır. İşlemin en önemli adımlarından biri de budur
Farklı açılardan kontroller yapılarak sorunlu damarın açıldığı teyid edilir
İçerideki tüm teller ve katederler dışarı çıkarılır
El bileğindeki veya kasıktaki kılıf çekilir ve bandaj yapılır
Hasta odasına alınır. EKG, tansiyon ve nabız kontrolleri yapılır
Özel bir durum yoksa hemen yemek yiyebilir ve su içebilir
El bileğinden yapıldıysa hemen ayağa kalkabilir. Kasıktan yapıldıysa 6-12 saat yatması gerekebilir
Ertesi günün sabahından kontroller yapıldıktan sonra ilaçlar ve sağlıklı yaşam hakkında öneriler yapılarak taburcu edilir
Bir ay sonrası için kardiyoloji randevu ayarlanır
Stent mi By-Pass Ameliyatı mı?
Kalbi besleyen koroner damarlar kritik düzeyde daraldığında açılması için 2 yöntem vardır:
Stent
By-pass ameliyatı
Bu kararı verirken çok yönlü değerlendirmeye ihtiyaç vardır. Anjiyo filminizi tecrübeli bir girişimsel kardiyolog ile tartışmanız bu noktada çok önemlidir. Klinik durumunuzu, koroner anatominizi ve koroner damar hastalığınızın yaygınlığına bakarak size en doğru tedavi seçeceğini sunacaktır.
Günümüzde kullanılan yeni nesil stentler ile by-pass ameliyatına eşdeğer sonuçlar çoğunlukla elde edilebilmektedir. Eskiden by-pass ameliyatının en büyük üstünlüğü koroner damarlarda tekrar daralma ihtimalinin daha düşük olmasıydı. Bu sonuçların by-pass lehine olduğu dönem stentlerin bu düzeyde gelişmediği ve üzerinde ilaç barındırmayan stentler kullanılması nedeniyleydi. 2000’li yılların başında ilaçlı stentlerin geliştirilmesi ve günümüzde 3. nesil stentler ile tekrar daralma ihtimalinin minimuma düşürülmesi ile birlikte stentler en az by-pass kadar başarılı sonuçlar elde etmiştir.
Stent ve by-pass ameliyatını genel anlamda karşılaştırmak gerekirse, stent koroner damarın içindeki darlığı açmaktadır. Yani bir tür restorasyon yapmaktadır. Bypass ameliyatında ise daralma olduğu gibi kalmakta, memeye veya bacağa giden damarlar alınarak daralmış bölgenin ilerisine dikilerek yedek yollar oluşturulmaktadır. Ancak çalışmalarda görülmektedir ki, özellikle bacaktan alınan damarlar kısa sürede daralıp tıkanabilmektedir. Meme damarları ise oldukça uzun ömürlü ve başarılıdır.
Stent işleminin en büyük avantajı, el bileğinden yapılabilmesi, hastanın işlem boyunca uyanık olması ve ertesi gün normal hayatına dönebiliyor olmasıdır. Bypass ameliyatında ise hastanın en az 5 gün hastanede kalması gerekmekte, genel anestezi ile yapılmakta ve nekahat döneminin yaklaşık 40-60 gün civarında sürmesidir.
Kararın verilmesinde özel bazı puanlama sistemleri vardır. Girişimsel kardiyologlar SYNTAX skoru denilen bir risk puanlama programı ile anjiyo filminize bakarak hesaplama yapabilirler. SYNTAX skoru yüksek olanlarda by-pass ameliyatı daha iyi bir seçenek olabiliyor. Ancak hastanın ameliyat riski yüksekse, SYNTAX skoru yüksek olmasına rağmen stentleme işlemi yine de yapılabilir.
Tartışmalı durumlarda kalp konseyi denilen toplantılarda kardiyologlar ve kalp damar cerrahları en iyi tedavi seçeneğine ortak olarak karar verebilmektedir.
Eriyen Stent Nedir?
Koroner damardaki darlığı açmak için geliştirilmiş, üzeri ilaç kaplı olan, eriyebilir özellikteki stentlerdir. Çoğunlukla eriyebilen polimerden yapılmaktadır ve metal değillerdir. Magnezyumdan yapılmış eriyebilen stentler de vardır.
Günümüzde eriyen stentler kullanılmamaktadır. Çok gelişmiş bir teknoloji ve başarılı sonuçlara rağmen birkaç çalışmada stent içinde pıhtı oluşum riski gözlendiği için teknolojiye ara verilmiştir. Yapılan analizler göstermiştir ki, eriyen stent doğru teknikle yerleştirildiyse pıhtı oluşma riski, metal ilaçlı stentler ile benzer, hatta bir miktar daha iyi bulunmuştur.
İlaçlı Stent Nedir?
Koroner damarlardaki darlıkları açmak için kullanılan stentlerin üzeri günümüzde ilaç ile kaplanabilmektedir. Koroner damarlarda yeniden daralmayı engelleyen özel ilaçlar içeren bu stentlere ilaçlı stent denmektedir.
İlk stentlerde ilaç kaplaması yapılamıyordu. Araştırmalar bu ilaçlı olmayan stentlerin sıklıkla daraldığını göstermiştir. Yeni teknolojiler sayesinde metal stentlerin üzeri ilaç ile kaplanabilmektedir. Bu sayede tekrar daralma oranları çok belirgin olarak düşmüştür.
Günümüzde sabit polimerli, eriyebilen polimerli ve polimersiz ilaç kaplı stentler vardır. Birbirine karşı büyük başarı farkları olmamakla birlikte stent teknolojisi zaman içerisinde gelişmeye devam etmektedir.
İlaç çeşitliliği de artmaktadır. Ancak genel olarak ilaç özelliğine baktığımızda -limus grubu (everolimus, zotarolimus, sirolimus vb) ilaç içeren stentler ile daha başarılı sonuçlar elde edilmektedir.
Stent Sonrası Kan Sulandırıcı Ne Kadar Kullanılmalı?
İlaçlı stentlerden sonra Avrupa ve Amerika kılavuzları en az 1 sene ikili kan sulandırıcı ilaçların devam edilmesini öneriyorlar.
Yeni nesil ilaçlı stentlerde ikili kan sulandırıcı tedavinin seçili hastalarda 1-3 ay yeterli olabileceği vurgulanmaktadır. Ancak henüz kılavuzlara bu bulgular yansımamış ve rutin pratiğe girmemiştir. Kan sulandırıcılar stent sonrası en hayati ilaçlardır ve doktorunuza danışmadan asla kesilmemelidir.
Kan sulandırıcılar aspirin, klopidogrel, tikagrelor ve prasugrel içeren ilaçlardır. En sık tercih edilen kombinasyon aspirin ve klopidogrel kombinasyonudur. Akut kalp olaylarında (miyokard enfarktüsü vb) en sık tercih edilen kombinasyon ise aspirin ve tikagrelor kombinasyonudur.
Kan sulandırıcıların 1 yıldan daha uzun verildiği durumlar da olabilmektedir. Bu konuyu mutlaka sizi takip eden doktorunuzla görüşmelisiniz.
Stent Riskleri Nedir?
Koroner damarlardaki darlıkları açmanın en etkili ve güvenilir yöntemi stent yerleştirmektir. Ancak mevcut kalp hastalığının getirdiği riskler ve işlemin bazı riskleri de vardır. Çoğunlukla stent işlemi mevcut riskinizi azaltmak için yapılmaktadır. Böylelikle iyileşme şansınız artacaktır. Ama işlem esnasında nadir de olsa bazı komplikasyonlar gelişebilir. Bunun önüne geçmenin en etkili yolu donanımlı bir merkezde, tecrübeli bir girişimsel kardiyologun bu işlemi yapmasıdır.
En sık gözlenen komplikasyon anjiyoda olduğu gibi giriş yerinde gözlenmektedir. Özellikle kasıktan yapılan işlemlerde kanama, morarma ve şişme gözlenebilmektedir. Bu nedenle el bileğinden yapılan işlemler daha avantajlıdır. Çünkü kanamanın çok kolay kontrol altına alınabildiği bir bölgedir. Stent işlemi öncesinde ve esnasında, pıhtı oluşmaması için yoğun kan sulandırıcı verilmektedir. Bu da kanamanın nispeten daha rahat gelişebildiği kasık bölgesinde kontrolsüz kanamalara neden olabilmektedir. Erken saptandığında baskı uygulayarak bu kanama durdurulabilmektedir, ancak nadiren bir ameliyat ihtiyacı da olabilir.
Bir diğer komplikasyon yine kasıktaki atardamarın balonlaşması ve anevrizma oluşturmasıdır. Buna psödoanevrizma denir. Kapatmak için ameliyatsız yöntemler olmakla birlikte, kapanmadığında cerrahi bir operasyon gerekebilir.
İşlem esnasında pıhtı oluşması bir diğer risktir. Ancak günümüzde tüm işlemlerde kan sulandırıcı ilaçlar kullanıldığında bu ihtimal de oldukça azalmıştır.
Koroner damarın yırtılması, hastaların zaman zaman telaffuz ettiği bir komplikasyondur. Özellikle ileri yaştaki hastaların damarları oldukça narin ve kırılgandır. Bazı hastalarda da ileri düzeyde kireçlenmeler görülebilmektedir. Bu damarlarda yüksek basınçla işlem yapıldığında yırtılma meydana gelebilir. Tecrübeli kardiyologlar bu ihtimali işlemden önce görebilmekte ve buna uygun teknikler ile tedavi sağlayabilmektedir. Örneğin çok kireçli bir darlık, yüksek basınçlı bir balondan ziyade, rotablatör denilen özel bir traşlayıcı cihaz ile ön işlemden geçirilerek balon ve stente hazırlanabilmektedir. Bu sayede yırtılma riski minimuma düşmektedir. Tam donanımlı bir laboratuvarda yırtılmayı kapatacak özel stentler bulunmaktadır. Çoğunlukla ameliyatsız çözülebilse de nadiren bir ameliyata da ihtiyaç duyulabilir.
Hibrid Tedavi Nedir?
Bir hastanın koroner damarlarındaki darlıkları hem stent hem de by-pass ameliyatı yaparak tedavi edilmesine hibrit tedavi denmektedir. Özellikle 3 veya daha fazla damar hastalığı olan, göğüs kafesinin açılması sakıncalı hastalarda LAD denilen ön duvarı besleyen damara robotik cerrahi ile meme damarı bağlanmakta, diğer damarlara da ayrı bir seansta stent konmaktadır. Bu sayede hastaya çok yönlü fayda sağlanabilmektedir. Çok sık gereksinim duyulan bir yöntem olmamakla birlikte, açık kalp cerrahisine iyi bir alternatif oluşturmaktadır.
